Заявление

Я, _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____________ г.р., паспорт (или документ, заменяющий паспорт) серия: ____

(число, месяц, год рождения)

номер _________, выдан ________ г. _______________________________

(дата выдачи)                                    (кем выдан)     

_______________________________________, код подразделения _______,

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________

_______________________________________________________________

(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

телефон: ____________________, адрес электронной почты: ____________________________ прошу назначить меня наблюдателем от Общественной палаты Чувашской Республики  в участковую избирательную комиссию избирательного участка № _________ Чувашской Республики, с целью наблюдения за ходом проведения выборов в рамках проведения выборов ГлавыЧувашской Республики и в органы местного самоуправления в Чувашской Республике, назначенных на территории Чувашской Республики на Единый день голосования 13 сентября 2020 г.

Я подтверждаю, что у меня отсутствуют ограничения, предусмотренные пунктом 4 статьи 30 Федерального закона 12 июня 2002 г. № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»  и подтверждаю, что:

я являюсь совершеннолетним гражданином Российской Федерации;

я не являюсь  выборным должностным лицом, высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации(руководителем высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации), главой местной администрации, лицом, находящемся в непосредственном подчинении указанных должностных лиц, судьей, прокурором, членом избирательной комиссии с правом решающего голоса, за исключением членов избирательных комиссий, полномочия которых были приостановлены в соответствии с действующим на момент проведения выборов законодательством,физическим лицом, признанным в установленном порядке СМИ, выполняющим функции иностранного агента;

я не являюсь гражданиномРоссийской Федерации, признанным судом недееспособным или содержащимся в местах лишения свободы по приговору суда.

«____» _____________2020  г.                                 _____________

                                                                    (подпись)

Кроме того, я, ________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Общественной палате Чувашской Республики на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях реализации полномочий Общественной палаты Чувашской Республики по назначению наблюдателейна выборы ГлавыЧувашской Республики и в органы местного самоуправления в Чувашской Республике, назначенных на территории Чувашской Республики на Единый день голосования 13 сентября 2020 г.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в письменной форме.

«____» _____________2020  г.                                 _____________

                                                                    (подпись)